玄奘大學碩士    林韻婷

壹、            導論

本論文題為「從佛教倫理觀點看臨終關懷」，主要是針對臨終病人在醫療上可能面對的難題作探討。受到歐美先進國家安寧療護運動的啟發，以及臨終病患與醫療體制立場迥異所發生的困境，近來台灣也對安寧療護觀念產生新的熱潮。此處是從佛教倫理學觀點作切入角度，將以昭慧法師所提之護生的觀點[1]，處理佛教倫理在面對「病苦」時所採取的立場。在這裡，將以昭慧法師所架構的「自通之法」、「緣起相的相關性」及「緣起性的平等性」三項原則作探索關鍵，試就此議題作「臨終關懷」倫理兩難困境上的剖析。本文討論臨終病人面對病患的難題時，議題對象將限定為癌症病患，因此其他事故、病症患者不在此列﹔並且對於「安樂死」等其他議題也不在涉獵範圍，試論如下。

貳、            研究動機

嘗試著著手此議題的同時，主要重心將放在「人的整個主體性」﹔唯有將患者視為一個全然的「人」的主體，「病」與「醫」的關係在另一層面中才能達到真正的落實。

對於什麼才是「醫療」﹔「醫療」的目的究竟在那裡？思索的同時，發現一種新的觀念正在世界捲起炫風，就是所謂的「臨終關懷」。另外，在佛典中意外發現到佛陀教法中對於「臨終關懷」或是「病苦關懷」的另一面向。對於病苦的「苦」的探討，更提昇了患者本身對於面對本質的轉化昇華。因此，就著此次報告的機會，筆者嘗試將種種線索連接起來，期望以佛教倫理觀點，為目前社會的醫病狀態作一番整理。

參、            問題提出

「我們住在14樓的病房，有次病房的護士小姐，就在我媽媽面前說：怎麼看起來呆呆的。還有一次醫生巡房當著我媽媽的面前對一群醫師說：這個病人作化療一點用都沒有。我們看著我媽媽坐在床上，頭就越來越低，看了又心痛又難過。」一位肺癌患者的家屬[2]

「……有時我實在受不了痛時我就會用頭去撞牆，撞到這個新的痛cover原有的痛，等於說用一種刺激去中和一下。」鼻咽癌患者[3]

「我感到不舒服，有點痛痛的，就國泰與臺大醫院輪流看，這家看不出來還在痛，就看另一家，到真正檢查出來，就說很晚了，發生轉移了，用什麼儀器都沒有用。」子宮頸癌復發病患[4]

　　癌症病人大多會受到疼痛所苦惱，但是，醫療是否能有效解決病患所面臨的病痛，這又是另一個層次的問題。在醫護人員的養成過程中，「痛」的概念被視為是一種生理學上的概念，可被了解與分析，生物性機械化的處理方式，往往看不到病患受苦與生病的感受。

可是疼痛往往是患者與家屬最擔憂的部分，國際疼痛協會對疼痛做了如下之定義：「疼痛是主觀的感覺，一種由潛在性或實際的組織損傷所造成的不愉快感受。過去的經驗會影響個體如何表達或呈現這主觀的情緒經驗。」[5]在這樣的主觀條件限制下，對於「除痛」的措施也就產生了醫患本身的對立問題﹔除此之外，在面對解除痛苦的情形下，一方面病人與家屬可能會面臨道德上難以下判斷的情形，究竟要選擇生命的延續還是痛苦的解除？另一方面，在醫療措施上，對於患者本身所施行的措施，究竟只不過是加深患者的疼痛，還是類屬積極、有效的醫療行動？在這樣的兩難關鍵上，常常發生難以抉擇的窘境。

1967年Cicely Saunders在英國倫敦成立了依第一家針對癌症末期病患的安寧療護院所Christopher’s Hospice。這樣一個舉動，無疑是對醫療體制的一種反動，「安寧療護」(Hospice Care)之照顧癌症末期病人的方案，有下列所謂「四全照顧」之特色，故成為文明社會與人道醫療的指標。

　　一、全人照顧──身、心、靈完整醫治照顧。

　　二、全家照顧──不只關心病患，也關心照顧家屬。

　　三、全程照顧──對臨終者照顧到臨終，也幫助家屬度過整個憂傷期。

　　四、全隊照顧──結合醫、護、宗教、社工、營養、心理及義工等人員，共同照顧臨終者及家屬。[6]

與安寧療護及緩和醫療有關之倫理原則及議題包括：[7]

l          自主性 (Autonomy)：以尊重病人，滿足病人需求為主要精神，但在實際照顧中常面臨的是與家屬的要求或醫療人員的專業有所衝突的困境。

l          行善（beneficence）及不傷害原則（non-maleficence）原則：常應用在照顧策略及治療決定時利弊的分析，如是否告知病情真相、藥物使用利弊權衡等。

l          公平性（justice）：即個人需求與社會資源分配之均衡，如照顧場所的選擇及安排等。

癌末照顧為何需要考慮倫理原則：[8]

目前世界各國在推展過程中卻發現安寧療護和緩和醫療照顧中發生諸多與倫理原則有關之議題，如Bradshaw認為安寧療護的照顧精神漸被常規化及機構化，也由於太過重視技巧及效率而過度醫學化，不易達到原來照顧的目標。 Kinzbrunner也分析美國安寧療護及緩和醫療照顧工作中，常見的倫理困境包括：

１、Medicare Hospice Benefit規定癌末病人的六個月存活期才給予hospice 給付，但醫師不易正確預估。

２、告知病人病情的程度。

３、擔心嗎啡過量使用而影響呼吸。

４、當病人不能進食時，是否給予人工營養或靜脈點滴注射。

５、無法了解意識不清病患的需求及滿意度。

而Finlay也提出英國癌末照顧中較困難決定的臨床課題，如：

１、高血鈣、尿毒、血糖異常、肝功能異常等代謝異常的治療方式。

２、水分及營養的供給原則。

３、抗生素、類固醇、止痛藥物等的使用。

４、照顧地點如何彈性調整。

５、突發狀況的緊急醫療策略。

以上是由各個專家對於臨終療護的倫理困境所提出的觀察，對於這些狀況的處理，從這些報告中可發現不管是美國或是英國，對於癌末重症病患所採取的基本態度都是在一種使病方得到舒緩的根本立場，但是在執行的過程中，還是會因為種種主客觀判別立場的因素，導致狀況掌握上的兩難﹔會產生兩難，是基於立場不同的關係，現在從佛教觀點切入如下。

肆、            佛教觀點

生、老、病、死、憂、悲、苦、惱是人生無法避免的過程，在輪迴的三界中，沒有任何一個有情眾生可以逃離這樣的處境。所以佛教秉著緣起的法則說「無常」、「苦」、「空」、「無我」﹔持著對緣起的認識而勘破生命的實質，並從而轉化昇華至另一超越的境界。

　　從此岸到彼岸的解脫教說中，除了對自身煩惱漏盡解脫之外，另一種是對廣大眾生苦難的菩薩大行，而佛之所以成佛，就是站在菩薩大行的立場，照破無名的智慧、解除眾生的煩惱憂苦，進而達到智慧慈悲的圓滿境界。唯有智慧才能真正解除眾生的痛苦﹔也只有在廣大的悲心的擴展中，智慧的立足點才能達到無限的超越。在這樣的立場下，慈悲與智慧成為佛教教義的基本觀點，那麼，佛教對於臨終關懷的問題是怎麼看的？

伍、            佛教倫理與臨終關懷

昭慧法師所著《佛教倫理學》的佛教倫理學架構，是在緣起的最高指導原則下，用「護生」的觀點作發展的關鍵﹔並從護生的立場以自通之法、緣起相的相關性及緣起性的平等性三點作為中層原理的判準。現在依此三項分判如下：

一、自通之法：

　　自通之法是在「以己度他情」的前提下，對於他者的悲苦產生同情共感的情懷﹔也就是從自我愛出發所產生的同理之心。

以這樣的同理心，面對患者在危急情況下是否願意被施行急救措施時，就可發展出討論的空間。經常在醫院中可發現飽受癌症折磨的患者，在生命危急時雖然已經有預立不願作醫療上的急救措施聲明，以免身心受到更多病苦的痛楚，但基於種種原因，醫方還是會在家屬的要求下作出異於患者本身的決定。這樣的做法無異有違佛教倫理中的「自通之法」。也就是說，只有當家屬和醫方是站在患者的立場，在「以己度他情」的態度下「自律」與「不傷害」原則才能被顧及。

目前，衛生署與安寧照顧的團隊所擬的緩和醫療草案，已於西元2000年5月23日在立法院三讀通過，法案名稱定為「安寧緩和醫療條例」，並且於同年6月7由總統公佈施行。這個法案賦予末期患者，擁有不施行心肺復甦術及預立指示的權利。

二、緣起相的相關性：

　　這是在同一個空間的息息相關與時空交互相連的親暱性中，所產生的「無緣大慈」關懷面向。

　　以這樣的立場，醫護人員面對醫療資源分配不均的狀況時，若以此原則出發，那麼不管任一階層、性別……的患者或家屬時，則較可面對「公平原則」的掌握。

三、緣起性的平等性：

　　在一切眾生都有成佛可能性的認識下，法性平等的現觀也從而得生。在這樣的關照中，因為對緣起的實察而產生「護生」的正確認識。

　　癌症期病患在無法進食時，家屬常常不顧給予水分或營養劑的靜脈注射，其實只是讓癌細胞得到更多的滋長，對於病況的改善根本無濟於事，而要求院方給予注射﹔或是在使用傳統療法的同時，要求不給予嗎啡等止痛劑的使用，進而造成患者更多的痛苦。在這樣的狀況上，常常是家屬或醫方執著於患者身體表面的維持，而產生衝突的兩難困境，但是究竟造成患者痛苦的地方在哪裡，解除痛苦的方法又是什麼﹔是身體在痛，還是心理不好受？佛經中有這樣一段記載：

「如是我聞。一時佛住舍衛國祈樹給孤獨園。時有尊者叵求那。住東園鹿母講堂。疾病困篤。尊者阿難往詣佛所。稽首禮足退住一面。白佛言世尊。尊者叵求那。住東園鹿母講堂。疾病困篤。如是病比丘多有死者。善哉世尊。願至東園鹿母講堂尊者叵求那所。以哀愍故。爾時世尊默然而許。至日哺時從禪覺。往詣東園鹿母講堂。至尊者叵求那房。敷座而坐。為尊者叵求那。種種說法示教照喜。示教照喜已從坐起去。尊者叵求那。世尊去後即命終。當命終時諸根喜悅。顏貌清淨膚色鮮白。……」[9]

　　佛教是扣準「緣起」講因果的，那麼佛陀是如何「醫治」病比丘叵求那的呢？這段經文中，佛陀聽阿難說有人生病了便去探望，到了叵求那面前，佛陀所做的並不是為他的身體作任何措施，相對的而是關照病者內心對生命的深層了解與否。從頭到尾，所談論的都是對法意或者是說對生命的認識究竟為何，佛陀關切的是患者對自身、對法究竟認識了多少！在這樣的一問一答中，患者對生命有了更深的認知，憑藉著這樣的認知，對生命流逝的恐懼、對痛苦侵襲的當時能夠產生一股面對的勇氣與坦然。也就是這樣的勇氣，面對生命盡了時，年少新學病比丘可以走得「當命終時。諸根喜悅。顏貌清淨膚色鮮白」。[10]

「譬如多力士取嬴劣人以繩繼頭兩手急絞。極大苦痛。我今苦痛有過於彼。譬如屠牛以利刀生割其腹取其內臟。其牛腹痛何以堪。我今腹痛。甚於彼牛。如二力士捉一劣夫懸著火上燒其兩足。我今兩足過熱於彼……」[11]

身患重病的差摩比丘「痛」的情況相當嚴重，上座比丘們面對他的痛是認真的詢問他關於五陰的運作狀況。雙方汲汲營營在法意的了解與掌握上，以達到真正對「痛」、對身心運作的認識。就在這麼一瞬間，雙方真正了解了身心的運作，對生命有了真正的認知，於是差摩比丘「心得法喜利故。身病悉除」。

　　真正的醫療精神，真正的去除恐懼、憂愁、怨恨、不甘心……在佛陀教法中得到了實現的機會。相較於傳統面對死亡、病痛的仇恨與敵對，佛法的教義提供了另一面向的思維，一種「全人醫療」也得到實現的機會。

陸、            結語

「我也沒有什麼資格評斷醫師，我是死刑犯，反正也沒有救了……」一位癌症患者[12]

「其中所受的痛苦大概很難用言語去形容，可能只有週遭的人才能體會吧！像我太太為了我的病把工作辭掉陪在我身邊，那種疼痛是來自於身體和心理，真不是言語所能形容的。」鼻咽癌患者[13]

不管科技如何進步，生、老、病、死都是不可免的，末期癌症病患所面對的，除了身理上的苦之外，最難以自處的，莫過於心理上的苦。創立世界第一家安寧護院所的Cicely Saunders提出了整體痛的概念「total pain」，他認為癌症病人的痛苦，是涵蓋了身理（肉體不適）、心理（面臨垂死與失落的壓力）、社會（病患與家庭關係的壓力）、心靈（對於所受的痛苦感覺到沒有意義）的痛苦，這個概念代表了一個病人的整體觀點（a holistic vision of patienthood）。[14]

以這樣的研究路徑，發現在探索病患在生病的過程裡，其實並不只是單一的「個人感受」，其中社會文化的面向往往會滲透患者、家屬、乃至醫方並發揮作用。從這樣的觀點中我們看到了真正的苦是全面的，單純生物的苦痛不再能代表病人的聲音。「醫」、「病」關係得到另一種提昇的同時，病者的痛、患者的苦也才有得到解脫的一刻。

柒、            參考書目

一、昭慧法師《佛教倫理學》，台北法界出版社，民國90年。

二、蔡友月　＜台灣癌症患者的身體經驗：疾病、病痛與醫療專業權力＞，2002「醫療與文化」學術研討會。

二、中華佛學研究所：《中華佛學學報》第12期，1999年7月，頁425~442。

三、國立中央大學研究所：《應用倫理學通訊》第八期，中壢市。

四、《大正藏》第二冊。