器官移植與腦死
陳榮基
器官移植簡史
人類器官移植的觀念可能源於4000年前埃及的人面獅身像，在中國公元前300年「列子」陽向篇：「扁鵲為公扈與齊嬰二人置換心臟。」不知當年換的是會跳動的心臟，還是扁鵲以催眠術改變兩人的「心理思想」作用？在台灣，1925年彰化基督教醫院的蘭大衛院長為一位皮膚燒傷的病童，移植蘭夫人連瑪玉女士大腿的皮膚，雖然蘭夫人的皮膚，沒有成功的長在病童的身上，但卻長存在這位後來成為牧師的病人的「心中」。這可能是台灣乃至世界第一個真正的器官移植的嘗試。
1933年人體間腎臟移植的嘗試開始，1954哈佛大學（Harvard）第一例同卵雙胞胎間腎臟移植成功。1967南非巴納德（Christian Barnard）醫師開創第一例人類心臟移植。1968台大醫院（李俊仁）醫師）完成亞洲第一例腎臟移植，1987台大醫院（朱樹勳醫師）實施亞洲第一例心臟移植。
現在人體的器官移植可包括自體移植、同種移植及異種移植。自體移植的器官包括血液、皮膚、骨骼及骨髓。同種移植即在人與人之間的移植，有同卵雙胞胎、近親及非親屬間的移植。異種移植是在不同動物間、或人與動物間的移植，人面獅身與狼心狗肺可能是異種移植的代表，迷你豬因為體型大小接近人類，是最被看好人類可以利用的異種器官的來源。
可以移植的器官很多，包括血液（輸血）、皮膚、骨頭（做支架）、眼角膜、腎臟、心臟、骨髓、肝臟、肺臟、心與肺、胰臟（胰島）、胚胎細胞都已經在做。將來不知是否也有人會嘗試腦的移植成功？（如果真的成功的完成腦移植，不知道活下來的「人」，是器官捐贈者或接受者？）其實人工臟器才可能是將來器官移植的最大希望，目前已被嘗試的人工臟器有眼睛、耳蝸及心臟。將來基因轉植如果廣泛運用，不知是否也算是一種器官移植？
器官的捐贈來源可以是活人，也可以是剛死亡的屍體。活人捐贈部分器官或一個器官（如腎臟）要以不會損及捐贈者的生命與健康為原則，血液、骨髓、腎臟、肝臟、眼角膜都可作為活人捐贈的器官。腎臟、肝臟或眼角膜的捐贈是否會影響捐贈者的健康或幸福，是值得思考的課題。屍體器官的捐贈，必需在人死亡後，器官仍獲得血液營養，仍能存活的情況下，迅速移植，才能成功。於是發生了死亡定義的困擾。
傳統死亡的定義
傳統死亡的定義是呼吸停止、心跳停止及瞳孔對光反射消失。心肺復甦術及人工呼吸器的發明造成死亡定義的弔詭。以往呼吸停止後數分鐘，心跳就會終止，瞳孔反射就消失，病人就是死亡了。由於呼吸機器及醫藥治療之進步，一些昏迷病人能長期靠機器維持呼吸及心跳，使死亡判定發生困惑。這種昏迷病人，雖然自己不會呼吸，但靠著人工呼吸器，看起來好像還在呼吸，雖然瞳孔反射已經消失，但是心臟還在跳動！外科醫師希望得到有用的器官得以移植，如果等到心跳停止才算死亡，很多器官，尤其是心臟，已經無法利用。1967南非巴納德第一個心臟移植成功，更使重新評估死亡觀念的需要迫在眉睫。醫界必需尋找一個「生命的不歸點」，作為死亡判定的新依據。
傳統上死亡之判定是根據呼吸停止、心跳停止及瞳孔對光反應消失。確定呼吸的存在有用羽毛或鏡子，或直接觀察胸部活動。確定心跳有用摸脈搏、聽心音或記錄心電圖。自古以來，死亡之誤判，偶有所聞。1968即有美國醫學雜誌JAMA報導1877年一位那不勒斯婦人在埋葬數天之後，被發現壽衣撕破，指甲折斷，四肢受傷之例。醫師因此被判刑三個月。這類誤判的例子，凸顯死亡判定之重要。
其實死亡時，並非人體之所有器官組織或細胞，在一瞬間全部同時「死亡」。在傳統死亡判定後，毛髮可能繼續生長，角膜及皮膚一天內仍可移植，骨骼兩天內仍可移植，動脈血管三天內仍可移植。因此死亡時間的判定，最重要的是在確定生物體或人體已到達「不可逆點」（或不歸點），過此「點」則生命無法恢復。
歐美的腦死判定史
1959年Mollaret及Goulon 即提出「超越昏迷」的觀念。1967南非Barnard醫師首做人體心臟移植，更使訂定新的死亡判定準則迫切需要。1968美國哈佛大學乃公布其腦死判定準則:包括無感受及反應能力、無運動動作、無呼吸、無反射動作及等電位腦波;且這些檢查需在24小時後重新確定。美國腦波學會也發表以腦電位靜止診斷腦死或不可逆昏迷的診斷標準。1971明尼蘇達大學「腦幹死」的觀念出爐，加上了必須確認有顱內不可修復病變的存在，而兩次鑑定時間間隔則縮短為十二小時，腦波檢查非為必要條件。1976英國標準公布，認為腦幹功能的不可逆消失是可以視同心跳停止的診斷價值，腦幹功能的消失可以臨床檢查確定（不需依賴精密的儀器），但必須先排除可逆性的原因如藥物或低體溫的作用；英國規則再度強調非可逆性器質性腦損傷的重要性；病人必須符合一、深度昏迷，二、.沒有不正常姿勢〔如去皮質性或去腦性姿勢〕，三、沒有癲癇性抽動，四、沒有腦幹反射，五、沒有自發性身體或呼吸動作。1981美國總統的醫療顧問團發表腦死判定指引。
腦死或腦幹死可以確認為是腦功能的非可逆性狀態，必定在短時間內心跳終止；它是意識與呼吸能力的不可逆性消失，它代表腦的器質性傷害已達生命的「不歸點」，亦即死亡。（黃泉路上已過了"奈何橋"！）
台灣腦死判定延革
1983年5月18日衛生署李悌元副署長召集協商「死亡之定義」座談會，邀請法務部、各醫學院及附設醫院、醫師公會全國聯合會吳基福理事長、台灣省醫學會及中華民國神經學學會等代表參加（本人代表神經學學會與會），決議成立「腦死定義」專案研究小組。接著吳基福理事長於於8月19日假衛生署召開小組第一次會議，會中以本人書面提出之「腦死（腦幹死）判定標準草案」做進一步研討。逐漸形成共識。次年1月13日邀請英國皇家醫學院神經科主任Christopher Pallis教授來台參加全聯會第二次腦死定義座談會，會後並由神經學學會洪祖培理事長陪同Pallis到全國各地教學醫院演講說明，闡釋腦幹死的理念。經過前後一年多的努力，終於在1984年9月27日全聯會第三次腦死定義座談會完成醫師公會的「腦死之判定步驟」，並草擬「腦死即為死亡」醫界聲明書，於10月19日在全聯會召開記者會，由全聯會吳基福理事長及神經學學會洪祖培理事長發佈「腦死即為死亡觀念聲明書」。
此醫師公會之腦死判定步驟，強調病人需有【無法醫治之腦部結構損壞】，排除新陳代謝障礙、藥物中毒、低體溫及罹病原因不明之昏迷。觀察無反應及無自行呼吸十二小時後始可開始做腦死之判定，兩次判定間隔時間至少四小時。並明訂所需檢查之六種腦幹反射及呼吸功能試驗之方法。判定至少需有兩位經過神經內科、神經外科、麻醉科或加護病房訓練的醫師，但執行器官移植手術小組之成員應避免參加。
1987年6月19日總統公布「人體器官移植條例」，該條例第四條規定「醫師自屍體摘取器官施行移植手術，必須在器官捐贈者經其診治醫師判定病人死亡後為之。前項死亡以腦死判定者，應依中央衛生主管機關規定之程序(腦死判定程序)為之。」確定了我國可以「腦死」作為死亡之判定標準。行政院衛生署根據此條例，於1987年9月17日參照醫師公會之聲明書公告「腦死判定程序」。但限定「腦死判定程序建制之初，僅適用於人體器官移植之特定範圍」，雖然附帶宣示「本署當視實際需要再檢討適用範圍」，可惜因後續之發展，使腦死之判定適用範圍，十幾年來迄未擴大。
醫師在執行腦死判定時，需遵照上述嚴密規範的「腦死判定程序」,以免有違倫理及法律的規範。該程序第三條規定：「在使用人工呼吸器之狀況下，至少觀察十二小時，觀察期間病人應呈持續之深度昏迷與不能自行呼吸，無自發性運動或抽搐：（一）罹病原因如為情況明顯之腦部損壞，則經過十二小時之觀察即可。（二）罹病原因如為腦部受損而又有藥物中毒之可能時，需等藥物作用之半衰期過去之後，再觀察十二小時；若藥物種類不明時，至少需觀察七十二小時。」
不幸法務部接受熱心器官移植人士之遊說，希望能增加心臟器官來源，於1991年5月17日修正「執行死刑規則」，於第三條規定：「執行槍斃時，射擊部位定為心部。但對捐贈器官之受刑人檢察官得命改採射擊頭部。」第五條「執行槍斃逾二十分鐘後，由莅場檢察官會同法醫師或醫師立即覆驗。對捐贈器官之受刑人，執行槍斃，經判定腦死執行完畢，始移至摘取器官醫院摘取器官。」此規則，無視前述「腦死判定程序」需在使用呼吸器之狀況下，觀察十二至七十二小時之規定，即草草判定腦死；更違反全世界醫學與人權之倫理，使我國醫界形像，遭受國際指責。醫界應引以為鑑。
根據人體器官移植條例第六條第三款需要「死者生前為捐贈之意思表示，經醫師二人以上之書面證明者」。死刑犯捐贈器官，常會因良心的譴責或因希望對家屬及社會做最後的回饋，主動或被動的被勸服，簽署同意書。而死刑犯較多罹患傳染病的機會，增加接受捐贈者被感染的危險性。死刑犯在執行槍決前，大多接受鎮靜劑的使用，是屬於在要無作用下，必需延長觀察的對象。更重要的是，如果以死刑犯捐器官，可能為了獲得器官給特定人選，而加速死刑的判決或執行，這種骨牌效應對社會倫理及醫學倫理的戕害，非常嚴重。而且在刑場，只能違反「腦死判定程序」之規定，草草宣判病人（囚犯）死亡，根本無法遵照「腦死判定程序」之嚴謹步驟實施；甚至在犯人槍決後但尚未斷氣死亡時，即違法將其軀體匆匆載離刑場，到醫院摘取器官（也發生過犯人被載到醫院後會反應，而被送回刑場再補行槍斃的不幸例子。）！而此「腦死判定程序」之嚴格規定，即是為了尊重生命，不允許為了救一個生命而犧牲另一個生命。
這些都是從醫學倫理或人權倫理的立場反對以死刑犯捐贈器官的理由。國際移植學會的倫理委員會於1994年8月在日本京都集會作成結論，呼籲全球會員「不得參與由被處刑囚犯獲取器官或進行移植的工作。」（針對施行死刑犯器捐的台灣與中國！）中華民國神經學學會也函請衛生署、法務部及全體會員，謂「對於槍決頭部之死刑犯判定腦死之問題，本學會立場如下：神經科及神經外科專科醫師若於刑場判定死刑犯腦死，而設備、行為均與行政院衛生署對腦死所規定之判定標準有所不符時，則不參與。」
將來的展望
因為外科及麻醉科醫師較易受執行移植的外科同仁的壓力，而忽視腦死判定程序的嚴格要求及其尊重生命的精神，從事死刑犯的腦死判定，如無法取消法務部的射擊頭部的規定，則應由衛生署修改「腦死判定程序」，取消神經外科及麻醉科醫師的判定資格，以消除以死刑犯捐贈器官的違反醫學倫理且不合法的行為。並同時擴大腦死判定的適用範圍，使非為器官捐贈而滯留於加護病房的實際已經腦死的病人得以早日解脫。
不幸衛生署著眼於器官不足（其實全世界都是短缺捐贈的器官！）於2002年1月18日公告修正腦死判定程序：『貳、腦死判定醫師之資格條件及參與腦死判定之人員： 一、判定腦死之醫師，應符合下列資格條件之一：1.．具神經科、神經外科專科醫師資格者；２．具麻醉科、內科、外科、急診醫學科或小兒科專科醫師資格，並曾接受腦死判定之訓練，並持有證明文件者。』此一修訂，大幅放寬判定醫師之資格，讓對腦死判定的方法基礎及倫理觀念，不甚瞭解的內科、外科、急診科及小兒科醫師，都可以參與判定。如何維持腦死判定及器官移植的基本倫理，實在令有心之士，憂心不已。
參考資料：
1. 吳基福。初論腦死之判定標準。台灣醫界 26（9）：11-12, 1983.
2. 吳基福、洪祖培、曾清凱、李俊仁、陳榮基、洪慶章、李源德、李良雄、朱復禮、江志桓、施茂雄、林烈生。醫界公布腦死判定標準。台灣醫界 27（11）：8-9, 1984.
3. 陳榮基。台灣腦死判定的歷史及展望。台灣醫學人文學刊 1：73-77, 2000.
4. 陳榮基。學醫與學佛。台北：慧炬出版社。2002.
5. 陳榮基。生命的靜美─談安寧緩和醫療。台北：蓮花基金會。2004.
{本文為2004/10/04玄奘大學講課稿}