生命倫理醫學講座稿
人之初，性本善
－談生命誕生過程中的生理與倫理
輔仁大學醫學院
江漢聲 院長
序言
生命的起始是什麼？是一個精蟲或一個卵子嗎？或是一個受精卵？或是一個成形的胚胎？或是一個已經會思考的嬰兒？這千萬年來反覆進行的生命創造過程，都缺乏細密的思考，而且經過相當多人為的破壞。在科技進展之後，這些過程的每一個環節都可以以人工來協助，我們不相信「人定勝天」，可是當人的智慧圓熟到這種程度之後，我們必須要去思考在製造生命的時候，人類能夠扮演什麼角色？否則在科技介入之後，雖然造福了許多病人，但也帶來對社會倫理的挑戰，所以在我們精研生命誕生過程中的生理時，同時要探討其中會衍生那些倫理的問題？以求將來對生殖科技能有最好的掌握和運用。
Ⅰ. 精、卵、受精卵－受精的過程和倫理問題
精蟲和卵子是人類用以繁衍的原始單位，當一個小孩成長到青春期時，就開始發育到能產生這些生殖細胞的階段。男性的精蟲是在睪丸的精原細小管內生成的，它由一個原始的精原細胞經過有絲分裂、減數分裂、約七十天左右成為一隻帶單套染色體的X或Y的精蟲；正常生育力的男性每西西精液中有兩千萬隻以上的精蟲，其中百分之七十以上是有正常的外型和活動力，需要這麼大量的活躍精蟲是因為自然受孕過程中精蟲會有大量的淘汰。女性在卵巢發育後，每個月會有荷爾蒙的週期誘導排出一個成熟的卵子，如果沒有懷孕，就形成「月經週期」；這就是男性和女性的「生育能力」。
如果男女結合，就可能發生受精過程。受精是精子和卵子相遇後，精子進入卵細胞內，由兩個細胞核( 各帶半數染色體 ) 相結合而成立。受精後，受精卵馬上開始細胞分裂，先分為等大的兩個細胞，再分為四個、八個、十六個細胞數目一直增加，受精卵一邊行細胞分裂，一邊向子宮腔的方向移動。受精三天後，受精卵分裂成為球狀的桑椹胚。通過輸卵管的峽部進入子宮腔內。在子宮內的受精卵暫時浮游於子宮腔內。此時受精卵繼續分裂，桑椹胚內產生空洞，把細胞推到球表面層去(稱為胞胚)。不久，此胞胚空洞內充滿液體，而在其內壁的一部份產生細胞小節，此小節將成為胚芽而形成胎兒。位於胚芽對側的滋養層細胞長出絨毛突起，先附著於子宮內膜上面，進而溶解子宮內膜，傳入內層，把受精卵植入而固定下來。這個過程稱為「著床」。而植入於子宮內膜深部的滋養層細胞就構成「胎盤」，與母體接連，發生母子血液的間接交流。
授精懷孕的過程本來是生物的本能，可是在人類卻有意想不到的變化，那就是出現了「性而能不孕」的避孕，以及「性而不能孕」的不孕症。避孕是人類保持生活品質、控制人口成長的一個阻斷受精和懷孕過程的方法，它可以是暫時性的也可以是永久性的，可以是自然而毫無侵犯性的，也可以是對人體有一定的風險。至於人類是否有權執行各種各樣的避孕措施，在各種宗教之間還是有一定的認知差異。不孕症則是因為先天或後天各種原因，造成男性或女性受精懷孕過程的能力喪失，這對想要有後代的夫妻來說，是相當沉重的壓力，他們會傾其所有，接受任何的治療，包括用人工的方式來改變受精和懷孕的過程，也因此造成生殖科技和倫理思維上最大的衝突。
從精、卵到受精、胚胎的形成，就生命倫理上有哪些問題值得我們深思的呢？
1. 精蟲和卵子是生命嗎？不管是或不是，它是不是屬於生產者的財產呢？生產者既然可以任意毀棄它，那麼應該也可以永久保留它？我們知道精蟲和受精卵都可以冰存在零下八十度的冰箱中，即使十年、二十年後解凍都還可以用來受孕，一個男人在身亡二十四小時內精蟲還可以取出，如果一個人在死亡後要再留下後代，他有這個權利嗎？根據現行的人工生殖法是不行的，因為精蟲和卵子被認定是跟隨生產者，當他們過世時，冰箱的精蟲理該銷毀，現行人工生殖法的規定中，生殖細胞的保存也不得超過十年。
2. 精卵是生產者的產物，他（她）是否有權讓自己身體的產物更精良？所以不孕症的人，未來可以培養出自己的精卵細胞，也可以改造老化的粒腺體，這已進入到「複製人」這類的衍生問題了。
3. 精蟲有X和Y的區別，在受精過程，我們可以做性別的選擇嗎？理論上來講是可行的，但很難做到百分之八十以上的成功率；而經常這種術式又會合併不預期的墮胎；如果造成性別不均衡，也是個問題。
Ⅱ.人工生殖科技，不孕治療之福？之禍？
醫學了解整個受精和懷孕到生命誕生之後，覺得在實驗室中來重複部分的程序並不困難，其中一部分就是在實驗室中培養卵和受精卵。早在1890年，就有科學家從一隻安哥拉的母兔輸卵管拿出兩個成熟的胚胎，將它移植到另一隻兔子的輸卵管內，結果成功生產出兩隻小兔子，表示胚胎可以離開母體繼續發育；而真正成功做成試管嬰兒是華裔科學家張明覺，他在1954年將兔子的精蟲置入試管中的卵，發現可以授精成受精卵，並且逐步發育成可以著床的胚胎，再把它殖回母兔的子宮之內，懷孕生產出來健康的小兔子，這種試管生殖科技不久就被運用到人的身上，1978年在英國，兩側輸卵管阻塞的布朗女士，在不孕九年之後以這種方式出生了第一個試管嬰兒。試管嬰兒的科技跨越過自然受精和著床的一些步驟，所以像精蟲數量較少、輸卵管阻塞、精卵之間有抗體排斥等等，以往不容易懷孕的不孕病人，可以藉由這項現代科技來做治療。當然，試管嬰兒的技術還是有它的侷限，所以陸續出現一些不同方式的胚胎植入術，或幫助精蟲進入卵內的種種步驟，為的是使試管科技向前更邁一歩。
就原始試管嬰兒的科技來說，只是解決部分的精卵結合困難而已，事實上還是需要上百萬的活躍精蟲，才有機會在試管中讓一隻精蟲雀屏中選。真正要助精蟲一臂之力是在1992年比利時一位醫生的創意，他發現可以在顯微鏡下抓住一隻精蟲，將它活生生的塞入卵細胞之內，結果一樣發育成受精卵，並逐漸形成健康的胚胎，這項新的生殖科技稱之為「卵細胞質內單一精蟲注射（英文簡稱ICSI）」。ICSI這項生殖科技才真正改寫了男性不孕的治療方法，以往需要百萬甚至千萬的活躍精蟲，如今只需要一隻，而且可以是從睪丸或副睪丸取出的未成熟精蟲，也可以是在精蟲銀行內冰凍多年的精蟲，所以男人只要「一蟲尚存」，包括以往睪丸因先天或後天原因將近萎縮的病人，都有生育的機會，這也使試管嬰兒的科技更為吸引人，因為連受精的步驟都可以人工代勞，對不孕夫妻來說，他們會覺得是多麼確實可靠，又何必聽天由命去等自然懷孕呢？
所以試管嬰兒科技帶來的問題，包括濫用於不孕症的治療。這種昂貴的治療方式，並非如一般人想像中有那麼高的成功率，如果以正常的精蟲和卵子來進行ICSI，懷孕成功不會超過百分之六、七十，幾乎是和自然授精懷孕的比率是一樣的，所以有病人在花盡積蓄做試管生殖科技失敗後，卻自然懷孕了。此外，進行試管生殖科技時，必須引發婦女的排卵，也就是用各種可能的藥物，使婦女卵巢內的卵能夠如期成熟排出，並且經常是多個卵一起成熟，好進行試管科技、並且有較多的成功機率。如果連續或多次進行試管生殖科技，那麼一位婦女的卵巢是否會因長期荷爾蒙的刺激，而產生併發症或後遺症？這是生殖醫學上的爭議。另外在倫理上的一個思考是，試管科技－尤其是ICSI經常懷孕成功的結果是多胞胎，因為有多個受精卵的形成，多胞胎所造成的困擾包括對母體的傷害風險增高，胎兒的健康也受影響，未來養育負擔的加重經常也是未預期的。所以一般來說，在進行多個受精卵殖入之後，要考慮適度的「減胎」，這又牽涉到有類似早期流產手術的爭議，因為受精卵都被認定是生命的開始。試管科技帶來社會倫理的衝擊還包括，人們可以任意選擇做父母的年紀，原本已過了生育年齡的夫妻，仍可養育與孫輩同齡的孩子，對小孩的成長心理是否會有影響仍待觀察。
試管科技－尤其是ICSI所帶來更大的隱憂，其實是遺傳和基因的風險，這可以分成兩部分來討論。第一部分是原來許多不孕症的男性或女性，是因為帶有不正常的遺傳基因，或是染色體變異，使得生殖細胞的生產受了影響，如今透過生殖科技能夠有後代，後代也可能帶有同樣的基因，也有可能這種缺陷會在下一代擴大，像Y染色體上基因的缺損；更有的缺陷原本再父母任一方式隱性的，結合後成為顯性而在胎兒表現出來，這些可能的遺傳到底有多少機率，不孕夫婦沒有被告知的情況下來進行人工生殖科技，是違反倫理的。另一部分是ICSI這種人工生殖科技，在以前認為並不會引起胎兒的畸形率增加，但在十年後的今天做廣泛的調查，已經證明不是那麼安全可靠，至少知道所生出的男嬰尿道下裂的比率增加，而更難去偵測的一些基因，或更微小的變化，還有待未來更進一步的研究。由於各種疾病的基因陸續被發現，將來做試管科技的不孕夫妻，必須要做多少遺傳基因的篩檢，實在是一個問題，因為那是一筆相當大的花費，也未必見得就能概括所有可能的風險。這也說明了未來做不孕生殖科技的中心，必須要有相當專業的心理諮商專業人員，並且對遺傳倫理有所涉獵；為了使整個療程沒有倫理的問題和法律的糾紛，在廣泛的諮商中可以讓不孕夫婦做更多層面的選擇，因為堅持要用自己的精蟲或卵子，必須承擔經濟的壓力、遺傳的風險，如果有取代的管道，像用捐贈的精卵或領養，一樣可以得到養育後代的期盼，是否在觀念上和心理上能夠接受，也是不孕諮商中重要的一個項目。
試管生殖科技在不孕的治療上，是一個相當重要的突破，事實上也是某些不孕病因的最好治療選擇，可是它漫無目標的發展、不做精確的病人選擇、沒有完整的篩檢諮商制度，將會使這個嶄新的治療科技變質，並且衍生相當多的倫理法律問題，這也是必須要有醫學倫理教育的重要原因。
Ⅲ.不孕治療的「代打」－捐精、捐卵、和代理孕母
在古代的社會如果無法生育，經常替代的選擇是領養或抱養，在文明社會其實也有領養、認養的制度，並且也有熱心慷慨的夫婦，專門收養殘障嬰兒或是世界上孤苦無依的小孩，他們因此經驗到養育後代的人生使命及樂趣。然而對保守觀念的夫婦來說，他們更希望用自己的種來傳宗接代，或許是為了承繼自己的家產；也有的女人執意要經驗做母親懷孕生產的歷程，於是在一對夫婦有不可彌補的生殖器官缺陷時，就會退而求其次選用捐贈者的精蟲或卵子，甚至也可以用自願替代者的子宮，來完成他們為人父母的喜樂，在生殖科技高速發展之下，不僅有可能而且越來越繁複，而這種交易行為對社會倫理和法律的衝擊，也進入前所未有的境界。
精蟲的捐贈事實上已經有相當久的歷史，因為男人取出精蟲是相當容易的事情，如果不經過其他安全、遺傳、倫理等考量，其實只要做人工受孕，並不需要經過試管的生殖科技，就可以達到助孕的目標。可以想像得到的，這樣的結果會傳染疾病、會遺傳缺陷，更會造成一個男人隨便散佈自己的後代，甚至會造成子代亂倫的情況。所以根據現行的人工生殖科技法規定，想要捐精的男人要二十歲以上未滿五十歲者，而以接受捐贈的男性要未滿六十歲，他太太未滿五十歲。而且丈夫有不孕的問題，太太有生殖的能力才能進行。捐了精蟲之後要經過電腦連線的登記，並且精蟲要冰存六個月以後才能夠執行助孕的生殖科技－因為即使篩檢了可能傳染的疾病，還是要避過愛滋病的空窗期。此外，在助孕成功兩次之後，就不得再捐贈給別人。在這樣的限制之下，目前存留在精蟲銀行的捐贈者精液，實在非常有限，也有很多不孕的男人仍然在等相同血型的精蟲。就不孕夫婦對捐贈的精蟲又有什麼期待呢？除了不會有傳染病之外，總希望來源是健康又具水準的男性，更有夫婦期待是，自己所認識的朋友或親人的捐贈，那會更有保障、甚至血緣相近。其實這個觀念不見得正確，因為越多人知道這精蟲的來源，將會給未來這孩子更多的煩惱和壓力，尤其在我們很重血緣的社會，將來會不會把精蟲捐贈者認定為生父，而使實際生育養育之恩的父母被打折扣，都是不孕夫婦要思考的事情。人工生殖法第十四條，實施人工生殖，不得應受術夫婦要求，使用特定人捐贈之生殖細胞，也不得應捐贈人要求，用於特定之受術夫婦。但捐贈人為四親等內同輩分同性別之旁系血親實施人工生殖所需而捐贈生殖細胞者，不在此限；所以兄弟之間捐贈是合法的，儘管如此，我們還是要忠告受贈者不要試圖去知道捐贈者的身分，以免自尋煩惱；當然，醫療機構會提供捐贈人大概的資料，包括種族、膚色及血型供不孕夫婦參考。
捐卵則又是完全不一樣的程序了，女性的卵巢受年紀影響較大，所以限定二十歲以上未滿四十歲才可以捐卵；卵子不像精蟲一樣可以自行排出取得，必須要靠婦產科醫生用藥物來引發婦女的排卵，並經過手術經由陰道或腹腔來取卵；更麻煩的是，卵不能像精蟲一樣那麼容易冰存，換句話說，捐卵的婦女就等於專程做了一次昂貴的手術，這些費用當然要受捐贈者負擔。除此之外，對捐贈者的身心受創應該要給予補償，這就牽涉到是不是要有酬捐卵－也相對的引出了是不是要有酬捐精？精蟲和卵子應該訂出什麼樣的合理價位？從生命倫理的觀點來說，是絕對不應該的，因為生命無價、身體的器官也不應該訂出價錢來做買賣的行為，否則捐腎多少錢、捐肝多少錢，就天下大亂了，儘管精蟲和卵子可以持續地再生產，然而捐精、捐卵和捐血又不同，這中間是相當值得去深思熟慮的現實焦點話題。姊妹情深捐卵、助孕是溫馨又合法的，然而貪圖虛榮或因各種原因在網路上賣卵子，又叫我們做何感想呢？取得捐贈者的另外一個途徑是「精卵交換」，也就是一對沒有精蟲和一對沒有卵子的不孕夫婦，在血型相稱時透過醫師做交換互贈的行為，他們彼此之間並不認識或指定，所以也是一種捐贈，祇是來源較有保障。雖然這是可行的，而且是「結親家」的互惠行為，堪稱「美談」；但實際上可能仍會有爭議。原本的做法是在試管中精卵結合後，雙方各取半數做植入，然而命運可能不一樣，一方成功、一方失敗；如果失敗那方是無精蟲者，要對方再供應可能較簡單，如果是無卵子，可能對方就不願意再來一次取卵的過程了。所以必須要有很好的法律保障之下，雖然雙方不會謀面認識，也必須在見證之下簽署同意書才可能進行精卵交換。
代理孕母就是現代生殖科技塑造出來的一個新興角色，對沒有子宮的婦女都還可以一償用自己的卵子做母親的願望，對於少數有這樣缺陷的婦女事實上是人權的保障，在越是文明的社會，就像對待罕見疾病的病人一樣，有更周全的照顧。然而社會上也有另外一種聲音，認為代理孕母所引起的社會倫理衝擊太大，不應該為了少數人－其實他們可以有另類選擇－養育子女的權利，來做太大的犧牲。我們可以想像得到，如果子宮只是孕育小孩的保溫箱，那麼必將淡化母親懷孕的艱辛，而使母親的角色更加混淆。到底是卵子供應者；或子宮提供者；或是兩者都不提供，而實際「規劃經營」出小孩而來養育的人，才是未來民法中的母親呢？在一個子宮之內是否會三代同堂呢？儘管有契約約定，如果以子宮為業的人傷害到胎兒，又如何去認定呢？如果生出意想不到的殘障者或成為棄嬰，社會要付出多少成本來收拾善後呢？所以到目前為止，“代理孕母”祇有在世界少數地區是合法的，台灣的這部分人工生殖法尚在審議之中。
Ⅳ.懷孕到生命誕生的倫理思維－流產手術和剖腹生產
當受精卵在子宮內發育成胚胎，毫無疑問的那是早期的生命，它的發育非常快，第十七天就有血管跡象，二十二天就出現心跳，第六個星期時已有人形，並且有各種器官的雛形，我們不能因為看不到就不認定他是一個活的生命。事實上用現在3D的超音波，可以很清晰的看到在子宮內這九個月小生命的生活，可真是多采多姿，最近甚至研究到在第七十二天之後，子宮內的雙胞胎會有互動的行為，包括互踢、互相擁抱、甚至接吻，換句話說，「他們」有人的行為和生活，他們是活生生的生命，所以沒有人有權可以中斷他們的生命。然而已經先來到這世界的人們，會替他們做一些不人道、帶有爭議的決定，那就是「流產手術」來終結他們。這又分成兩種不同的情況，一種是這胚胎本身就有嚴重的疾病，所以我們像是有權執行安樂死一樣－不過坦白說並不是那麼安樂；人們所持的理由是，這個小生命對母體健康的危害，或是將來對我們的社會造成很大的負擔-這稱之為“治療式”的流產手術。但我們都知道，有時並不在那麼嚴謹的諮商後進行，另一方面，今天產前遺傳篩檢越來越普遍，可是相對的，治療式的流產術所持理由也越來越冠冕堂皇；坦白說，部份也是這世界上的人在推卸責任和負擔，可是子宮裡的生命似乎越來越弱勢，為他們答辯的聲音也越來越稀落，這是我們在倫理教育中不能不去正視的一個問題。
另外一種流產手術則更讓胎兒顯得無辜，因為他們並沒有任何的缺陷或疾病，而只是他們是不被預期的生命，在有優生保健法的法源基礎下，他們無法誕生到這個世界來。最近有人粗估台灣有報告的流產手術幾乎等於出生率，對這龐大數字的生命殘害，我們可以做多方面的思考；其實流產、墮胎對一位婦女的傷害往往不是身體的，而是心靈上永遠的一個傷痕，讓她老是覺得殘殺了一個自己的孩子，所以有許多“嬰靈”的傳說也就是這樣的結果。這也告訴我們倫理之不同於法律，是因為它永遠的存在，存在我們的心中，而對某些人的影響是那麼的深遠，不管是當事人、關係者或執行流產手術的醫療人員，都必須在生命倫理的層面上三思而後行。
生命的誕生是經過懷孕最後的生產過程，在醫藥不發達的時代，生產時母子的死亡率是相當高的，這也凸顯出生命誕生的可貴和母愛的偉大；剖腹生產成為安全的手術之後，一下子就把難產的問題解決大半，這也大大提昇出生率和人口成長率。無可諱言地，懷孕、生產還是大部份婦女痛苦的經驗，也許在他們有了可愛的子女，在養育的快樂和滿足中逐漸淡忘；然而，醫療上還是有責任來想辦法減低婦女懷孕生產的難過歷程，包括了爸爸參加整個過程，用拉梅茲等無痛生產法，可是，也有急功近利的作法，就是讓孕婦選擇剖腹生產，這也是為什麼剖腹生產的數字直線上升的原因。學理上來說，和自然生產比起來並沒有增加太大的風險，然而就倫理上來說，則是個爭議的焦點；因為它畢竟是一種手術，也有種種術中術後的併發症，而孕婦的選擇又經常不是那麼客觀的，這在醫學倫理教育上也應該經常被討論。
結語
生命倫理有許多的議題，從生到死，整個人生的每一站，其中許多醫療相關的情節似乎都可以就倫理的觀點來剖析。在生命的起始和誕生，這充滿神奇奧妙的片段，更值得我們去探討；尤其在醫療科技高度進展的今天，我們更要思考它對生命倫理的負面影響。大家都會唸“人之初、性本善”，這其中有許許多多的涵意；“性”這個字是生命和心靈的結合，在生命開始的人之初，它原本在身心方面都是善良美好的，順其自然地發展下去，才有我們這美麗的世界；如果科技破壞了原本的善良美好，不管是生命體、或它的心靈，那麼可以預見未來發育出的人絕不可能是今天世界上千千萬萬的善良蒼生；那麼，不管是如何的天才或異類，當人倫式微時，逐漸地，將會使整個世界變調走樣，或許是人類劫難的開始吧，這也是今天我們要加強生命倫理教育是刻不容緩的事！